Koagulologia, badania służące ocenia stopnia krzepliwości krwi

[KopalniaWiedzy.pl 357]

Koagulologia jest dziedziną diagnostyki laboratoryjnej, która służy ocenie zaburzeń krzepnięcia krwi, czyli weryfikuje zdolność do zatrzymania krwawień, ale także obrazuje efekt nadmiernego aktywowania krzepnięcia lub za słabe jego hamowanie. W pierwszym przypadku mamy do czynienia z niepohamowanym, obfitym krwawieniem, natomiast w drugim obserwujemy możliwość powstawania zatorów, które mogą powodować udary bądź zawały. Badania te służą również do monitorowania działania i stężeń niektórych leków.

Krzepnięcie krwi jest naturalnym, fizjologicznym procesem, które zapobiega jej utracie w wyniku przerwania ciągłości naczyń krwionośnych. Jest mechanizmem obronnym organizmu w przypadku przerwania ciągłości tkanek. Najprostszy mechanizm to przejście fibrynogenu, który krąży w osoczu, w przestrzenną sieć fibryny(skrzep) pod wpływem trombiny.

Hemostaza to zespół procesów które przyczyniają się do utrzymywania krwi w łożysku naczyniowym w stanie płynnym a w przypadku jej zaburzenia dochodzi do aktywowania czynników naprawczych. Czynnik, które przyczyniają się do prawidłowej hemostazy można podzielić następująco:

wydzielanie przez komórki śródbłonka prostacykliny (PGI2), która hamuje agregację płytek i powoduje rozszerzenie naczynia; ujemne ładunki elektryczne śródbłonka i płytek krwi, co powoduje, że komórki śródbłonka i nieaktywne płytki krwi odpychają się nawzajem; czynniki krzepnięcia krwi w osoczu są nieczynnymi prekursorami, które pod wpływem innych czynników ulegają aktywacji obecność kwasu 13-hydroksyoktadekadienowego obecność inhibitorów; najważniejsze z nich to: antytrombina (AT), układ antykoagulacyjny białka C i inhibitor drogi zależnej od czynnika tkankowego.

Najważniejsze inhibitory występujące w osoczu:

Antytrombina(AT) AT jest glikoproteiną syntetyzowaną w wątrobie, komórkach śródbłonka naczyń i prawdopodobnie w megakariocytach. Aktywność antykoagulacyjna wzrasta 1000-krotnie w obecności heparyny. W warunkach fizjologii siarczan heparanu zlokalizowany na powierzchni komórek śródbłonka naczyń odpowiada za unieczynnienie antytrombiny. Jest głównym inhibitorem trombiny (czynnika IIa) i czynnika Xa, ale unieczynnia też czynniki XIIa, XIa, plazminę i kalikreinę.

Białko C – jest witamino-K zależną glikoproteiną, produkowaną w wątrobie. Najważniejszym fizjologicznym aktywatorem białka C jest trombina. Kofaktorem tej reakcji jest zlokalizowana na powierzchni śródbłonka trombomodulina.

Hemostaze dydaktycznie i umownie dzielimy na pierwotną, prowadzącą do powstawania skrzepu płytkowego i wtórną-osoczową, prowadzącą do powstawania fibryny.

Hemostaza pierwotna

Komórki śródbłonka prawidłowe są niereaktywne względem płytek krwi. Kiedy nastąpi ich uszkodzenie wyzwalają się procesy, które służą przede wszystkim zmianom morfotycznym w płytkach, a co za tym idzie umożliwiają im adhezję oraz agregację.

Na hemostazę pierwotną składają się następujące procesy:

obkurczanie naczynia na skutek uszkodzenia jego ściany i wydzielania m.in. serotoniny, adhezja krwinek płytkowych do odsłoniętych elementów podśródbłonka, agregacja odwracalna krwinek płytkowych, reakcja uwalniania, agregacja nieodwracalna krwinek płytkowych.

W skrócie hemostaza płytkowa to: aktywacja, adhezja, agregacja oraz uwalnianie.

Hemostaza osoczowa

Proces związany z białkami występującymi w osoczu oraz białkami związanymi z błoną komórkową tkanek. Ma na celu wytworzenie fibryny. Wyróżnia się dwa szlaki, które są ze sobą powiązane: szlak zewnątrzpochodny i wewnątrzpochodny. Jest to kasaka enzymów. Oba szlaki przebiegają z wytworzeniem czynnika Xa i posiadają wspólną drogę końcową.

Szlak wewnątrzpochodny jest szlakiem zależnym od kontaktu. Aktywowany zostaje poprzez kontakt czynnika XII z kalikreinami, kolagenem i kininogenami. Prowadzi to do powstania czynnika XIIa, co prowadzi do reakcji kaskadowej. Maksymalna aktywność czynnika XII występuje w obecności kalikreiny i wielkocząsteczkowego kininogenu. Kalikreina powstaje w wyniku proteolizy prekalikreiny przez czynnik XII. Czynnik X może zostać aktywowany przez czynnik VIIa.

Szlak zewnątrzpochodny jest szlakiem zależnym od czynnika tkankowego. Jest zapoczątkowany przez aktywację czynnika VII do VIIa w obecności tromboplastyny tkankowej i jonów wapnia. Czynnik VIIa aktywuje czynnik X. Tromboplastyna tkankowa jest uwalniana z uszkodzonych tkanek. Szlak zewnątrzpochodny przebiega szybciej od wewnątrzpochodnego, mimo tego że wszystko dzieje się w jednym czasie.

Trombina powoduje odczepienie dwóch par fibrynopeptydów od z fibrynogenu, który określa się jako monomer fibryny. Monomery fibryny ulegają nieenzymatycznej polimeryzacji, ostatecznie tworząc przestrzenny polimer fibryny labilnej (Ia). Następnie pod wpływem czynnika XIIIa ulega on przekształceniu do bardziej stabilnego i wytrzymałego włóknika (Ib). Po wytworzeniu skrzepu dochodzi do jego retrakcji.

Do najważniejszych badań biochemicznych wchodzących w skład koagulogramu obrazującego działanie hemostazy zaliczamy:

PT – czas protrombinowy, inaczej zwany INR, określa działanie szlaku zewnątrzpochodnego APTT – czas koalinowo-kefalinowy, określa sprawność działania szlaku wewnątrzpochodnego Stężenie fibrynogenu Czas trombinowy Czas krwawienia Stężenie d-dimerów Aktywność antytrombiny Aktywność innych osoczowych czynników krzepnięcia.

APTT:

norma: 28-34 sek.

Wartość powyżej normy obserwujemy przy : wrodzonym niedoborze czynnika VIII (hemofilia A), IX (hemofilia B), XI (hemofilia C), afibrynogenemii, hipo- i dysfibrynogenemia, niektóre postaci choroby von Willebranda oraz w obecności inhibitorów krzepnięcia (heparyna, produkty degradacji fibrynogenu, krążące antykoagulanty)
Wartość poniżej normy sugeruje nadkrzepliwość lub błędy techniczne w pobieraniu krwi(skrzep w probówce z osoczem).

PT:

norma: 13-17 sek. lub 0,9-1,3 INR (2-4 INR zakres terapeutyczny) lub 80-120 proc. (wskaźnik Quicka)

Wartość powyżej normy obserwujemy w: wrodzonym niedoborze czynników II, V, VII, X, przewlekłych chorobach miąższu wątroby, niedoborze witaminy K, rozsianym wykrzepianiu wewnątrznaczyniowym (DIC), białaczce, mocznicy, chorobie Addisona-Biermera
Wartość poniżej normy może wskazywać m.in. na zakrzepicę i trombofilię,    

TT:

norma: ok. 15-20 sek.

Wartość powyżej normy obserwujemy w: zespole rozsianego wykrzepiania śródnaczyniowego, marskości i w innych chorobach wątroby, przy leczeniu inhibiotorami trombiny (heparyna)

Fibrynogen:

norma:1,8 - 3,5 g/L

Wartość powyżej normy sugerują choroby nerek (zespół nerczycowy, kłębuszkowe zapalenie nerek, zespół hemolityczno- mocznicowy), zawał serca i udar mózgu, choroby nowotworowe, plamica zakrzepowa małopłytkowa, kolagenozy, stosowaniu niektórych leków, w tym doustnych środków antykoncepcyjnych

Fizjologicznie stężenie fibrynogenu wzrasta podczas miesiączki i w okresie ciąży.

Wartość poniżej normy obserwujemy w: wrodzonych niedoborach fibrynogenu, chorobach wątroby (piorunujące zapalenie wątroby, marskość, martwica wątroby, śpiączka wątrobowa), zespole rozsianego wykrzepiania śródnaczyniowego (DIC), skazach fibrynolitycznych (pokrwotoczne, pourazowe, pooparzeniowe, ostra białaczka promielocytowa, nowotwory)

Antytrombina AT:

norma: aktywność: 75-150 %

Wartość powyżej normy obserwujemy przy: wirusowym zapaleniu wątroby, niedoborze witaminy K, leczeniu sterydami anabolicznymi. Pojawia się także u pacjentów po przeszczepie nerki
Wartość poniżej normy: m.in. uszkodzenie wątroby,  niewydolność nerek, choroba nowotworowa, zakrzepica naczyń, zatorowość płucna.

Normy mogą się różnić w zależności od laboratorium w których wykonuje się badanie!

Koagulogram wykonuje się przy każdorazowej operacji bądź zabiegu. Wskazaniami do jego wykonania są także:

Obfite miesiączki Nawracając krwawienia z nosa, dziąseł, układu pokarmowego Długotrwałe krwawienia przy zranieniach Wybroczyny na skórze bądź błonach śluzowych Tendencja do siniaków, w szczególności przy niewielkich nawet urazach U kobiet rezygnujących z doustnej antykoncepcji Monitorowanie leczenia lekami szczególnie przeciwzakrzepowymi.

Procedura pobrania krwi do badań jest standardowa. Pacjent nie musi być na czczo ale jest to zalecane, jak przy większości badań. Krew pobiera się z żyły, najczęściej łokciowej, do specjalnej probówki, która zawiera antykoagulant.

Bibliografia :

Mała encyklopedia medycyny. Tadeusz Różniatowski (red.). T. I, A-O. Warszawa: PWN, 1982, s. 558–559. ISBN 83-01-00200-X. Koagulologia. W: Witold Doroszewski: Słownik języka polskiego. PWN, 1958–1969. Ernst Mutschler: Farmakologia i toksykologia. Wrocław: MedPharm Polska, 2010, s. 529–530. ISBN 978-83-60466-81-0. Claude A. Villee: Biologia. Wydanie IX. Państwowe Wydawnictwo Rolnicze i Leśne, Warszawa 1990. Dział: Budowa i koordynacja czynności organizmu. Podrozdział: Krzepnięcie krwi. s. 390–391. ISBN 83-09-00748-5. Władysław Traczyk: Fizjologia człowieka w zarysie. Warszawa: PZWL, 2002. ISBN 83-200-2694-6. Choroby wewnętrzne. Przyczyny, rozpoznanie i leczenie, tom I, Andrzej Szczeklik (red.), Jerzy Alkiewicz, Kraków: Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, 2005, s. 30–31, ISBN 83-7430-031-0, OCLC 830805120. Franciszek Dubert, Ryszard Kozik, Stanisław Krawczyk, Adam Kula, Maria Marko-Worłowska, Władysław Zamachowski: Biologia na czasie 2. Podręcznik dla liceum ogólnokształcącego i technikum. Zakres rozszerzony. Do nowej podstawy programowej. Rok dopuszczenia: 2013. Numer ewidencyjny w wykazie MEN: 564/2/2013. s. 130. ISBN 978-83-267-1805-2. J.M. Conly, K. Stein. The production of menaquinones (vitamin K2) by intestinal bacteria and their role in maintaining coagulation homeostasis. „Prog Food Nutr Sci”. 16 (4). s. 307–343. PMID: 1492156. Patomorfologia kliniczna. Podręcznik dla studentów medycyny. Kruś Stefan, Skrzypek-Fakhour Ewa (red.). Warszawa: Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich, 2005. ISBN 83-200-3111-7. Krzepnięcie krwi. W: Claude A. Villee: Biologia. Wyd. IX. Warszawa: Państwowe Wydawnictwo Rolnicze i Leśne, 1990, s. 390–391. ISBN 83-09-00748-5. Stanisław Konturek: Fizjologia człowieka. Wrocław: ELSEVIER URBAN & PARTNER, 2007. ISBN 978-83-89581-93-8. Diagnostyka laboratoryjna, pod. red. Szutowicz A., Raszei-Specht A., wyd. Gdański Uniwersytet Medyczny, Gdańsk 2009.
« powrót do artykułu